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病例报告
双阔筋膜张肌肌皮瓣联合左股直肌肌皮瓣修复电烧伤后下腹壁巨大缺损一例
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 510-511. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.013
摘要
引用本文: 张永生, 李鹏飞, 董海峰, 等.  双阔筋膜张肌肌皮瓣联合左股直肌肌皮瓣修复电烧伤后下腹壁巨大缺损一例 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 510-511. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.013
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患者男,40岁,2015年5月11日在拆卸铝合金窗框时,脸部不慎接触带电侧窗框,随后下腹部触电。患者无昏迷史,于伤后1 h入院。入院后体格检查示患者意识清楚,表情痛苦,生命体征正常。右面部可见上起鬓角、下至下颌角有一长约12 cm的爆裂状伤口,深至颧骨,呈焦黄色,无出血。下腹部全层皮肤及部分肌肉坏死,面积达40 cm×30 cm,表面呈黑褐色焦痂,肠鸣音正常。头颅CT提示右侧面部软组织缺损,颅脑未见明显异常。腹腔CT未见明显异常。白细胞计数12.58×109/L,AST 102 U/L,肌酸肌酶3 436 U/L,乳酸脱氢酶305 U/L,其余实验室检查结果正常。入院诊断:电烧伤总面积7%TBSA,其中面部1%TBSA、下腹部6%TBSA,深度均为Ⅲ度。

入院急请神经外科、普外科会诊,神经外科意见:创伤性面瘫,颅脑未见异常,建议对症处理;普外科意见:腹壁电击伤,腹腔内脏器目前未见明显异常,但因致伤原因为电击,不能排除肠管损伤的可能,建议禁食禁饮,先观察1周病情变化,如无肠管损伤的继发症状出现,视腹壁损伤情况再决定下一步修复方案。入院后给予患者禁食禁饮,抗炎补液,维持水、电解质平衡,创面对症处理。1周后患者生命体征平稳,肠鸣音正常,能正常排气,在全身麻醉下行腹壁扩创、面部创面扩创后右侧胸三角筋膜皮瓣转移修复术。术中见患者腹壁损毁严重,下腹部皮肤、皮下筋膜组织完全炭化,腹直肌毁损,腹外斜肌、腹横肌部分毁损,小心清除坏死组织,暂时保留间生态组织,腹膜有小部分坏死,可见腹水流出,少部分肠管外露。急请普外科会诊,普外科给予清除坏死腹膜的意见,探查证实肠管未受损伤,用1-0丝线缝合封闭腹膜。采用VSD装置(负压为-20 kPa,启动5 min、间歇2 min)封闭腹腔控制感染,外用腹带加压包扎防止肠管膨出。术后患者生命体征平稳,1 d后排气,进流食,无不良反应。1周后拆除VSD材料,见腹壁及创周仍有部分坏死组织,给予换药处理。于入院后第15天,在全身麻醉下行腹壁创面清创+双阔筋膜张肌肌皮瓣联合双股直肌肌皮瓣修复术。手术分2组同时进行,一组仔细清除下腹部坏死组织,反复冲洗创面后湿纱布包扎保护;另一组先在双侧髂前上棘下8 cm处标记旋股外侧动脉投影,设计双阔筋膜张肌肌皮瓣(大小30 cm×8 cm)及双股直肌肌皮瓣(大小26 cm×6 cm)。首先对左侧阔筋膜张肌进行解剖分离,切开阔筋膜张肌远端皮肤至髂胫束,在髂胫束下向上逆行用手指钝性分离阔筋膜张肌,切开阔筋膜张肌肌皮瓣远端内外缘。同法向上游离至阔筋膜张肌近端,考虑到该肌皮瓣有部分血供来自臀上动脉,不完全离断皮肤,内侧适当向上延伸至旋股外侧动脉上方,将阔筋膜张肌向内侧旋转180°转移至腹部。再同法解剖出右侧阔筋膜张肌转移至腹部,仍不能完全解决下腹壁缺损问题。遂继续行左股直肌解剖分离,在切取的左阔筋膜张肌内侧中端打开肌间隔解剖出左股直肌肌腹,分别向上下钝性分离,同样用手指在股直肌肌腹下将肌皮瓣内侧向上顶起作为标识,切取左股直肌肌皮瓣,将股直肌肌皮瓣近端皮肤完全切开,形成岛状肌肌皮瓣后转移至下腹部。判断下腹壁缺损问题基本能够得到修复,立即行下腹壁缺损双侧阔筋膜张肌肌皮瓣、左股直肌肌皮瓣组合转移修复术,适当拉拢缩小下腹壁缺损创周。3个肌皮瓣血运良好,遂行组合缝合,外用腹带加压包扎,供瓣区取头部游离皮片修复,患者腹部缺损最终得以修复。面部创面经胸三角筋膜皮瓣转移术后3周断蒂,面部缺损修复,皮瓣略显臃肿,行二次皮瓣修薄后外观较佳。双阔筋膜张肌肌皮瓣、左股直肌肌皮瓣修复半年后复查,患者腹壁愈合良好,无腹壁疝,感觉正常。见图1

图1
双阔筋膜张肌肌皮瓣联合左股直肌肌皮瓣修复电烧伤患者下腹壁巨大缺损。1A.腹壁第1次扩创后创面;1B.腹壁第2次扩创后创面;1C.股直肌肌皮瓣修复术前正面设计图;1D.阔筋膜张肌肌皮瓣修复术前侧面设计图;1E. 多个肌皮瓣联合修复腹壁;1F.术后半年腹壁愈合良好
图1
双阔筋膜张肌肌皮瓣联合左股直肌肌皮瓣修复电烧伤患者下腹壁巨大缺损。1A.腹壁第1次扩创后创面;1B.腹壁第2次扩创后创面;1C.股直肌肌皮瓣修复术前正面设计图;1D.阔筋膜张肌肌皮瓣修复术前侧面设计图;1E. 多个肌皮瓣联合修复腹壁;1F.术后半年腹壁愈合良好
讨论

腹部电击伤修复不当极易引起腹腔感染、肠粘连、腹壁疝等并发症。扩创的同时要考虑如何保持腹壁的完整性和保护腹腔脏器,笔者采取早期修复腹膜破损(如腹膜破损较大也可运用大网膜代替[1]),扩创后运用VSD材料临时覆盖创面封闭腹腔,外加腹带保护,很好地解决了这个问题。患者伤后腹壁完整,肠鸣音正常。笔者并未立即进行手术扩创,而是观察病情1周,主要是要排除腹壁脏器损伤,尤其是肠管损伤的可能。先观察病情对下一步手术方案的制订很重要,另为安全起见对患者禁食禁饮。此外,首次扩创时一定要注意把握度,一味地追求彻底清创有可能误伤正常组织和部分间生态组织,增大后期修复的难度。笔者采用了首次姑息扩创的方法,不追求彻底扩创,但完全毁损的组织一定要彻底清除。同时采用VSD可以有效解决姑息扩创后残留坏死组织产生的感染问题,也能起到临时替代腹壁的作用,对防止肠管膨出有一定的作用。

腹壁缺损多采用下肢带血管神经肌皮瓣转移修复[2,3,4],虽然长度够长,但宽度较窄。选择组合肌皮瓣的修复方法能够解决上述问题,临床报道中多见采用2个组合肌皮瓣修复的病例,2个以上的临床中报道较少,只是提及可行。阔筋膜张肌肌皮瓣在修复各种原因导致的腹部缺损中应用广泛,国外也有相应报道[5]。Chao等[6]研究认为,阔筋膜张肌肌皮瓣是修复较大面积缺损的一个很好的选择,因其不需要显微外科技术,且能够提供丰富的血管及带有感觉的组织。股直肌具有伸膝、屈髋作用,切取后其功能可由股部其他肌肉代偿,对下肢运动功能影响不明显。针对该患者的下腹部缺损范围,预先准备采用双阔筋膜张肌肌皮瓣和双股直肌肌皮瓣4个肌皮瓣修复,但在术中观察到双阔筋膜张肌肌皮瓣和左股直肌肌皮瓣3个组合肌皮瓣即能基本修复。考虑到阔筋膜张肌和股直肌的轴型血管均起源于旋股外侧动脉,联合切取不予切开,制成双肌皮瓣一体的岛状肌肌皮瓣有解决腹壁缺损的可能。但双肌皮瓣体积巨大,旋转180°仅靠一主干血管供血,术后不确定性太多;而单肌皮瓣旋转灵活、易于制取、不损伤神经。因此最终采用单个肌皮瓣制取、多肌皮瓣组合的方法来修复腹壁缺损,术后患者恢复良好,通过半年随访,患者腹部缺损完全修复,对生活影响不大。

对于巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全的外科治疗,国内相关学者已经做了很多的研究工作[7],但对于电击伤所致的腹壁缺损呈现出的其所独有的特点和治疗难度,还需要广大烧伤医务工作者在临床工作中不断进行研究总结,针对不同的伤情特点制订个性化的治疗方案。

参考文献
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OjukaKD, NangoleF, NgugiM. Management of anterior abdominal wall defect using a pedicled tensor fascia lata flap: a case report[J].Case Rep Med, 2012487126. DOI:10.1155/2012/487126.
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匡毅蒋又新李福沛带蒂背阔肌肌皮瓣修复腹壁巨大缺损的临床疗效分析[J].第三医大学学报201335(15):16431645. DOI:10.16016/j.1000-5404.2013.15.032.
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吴红斌股直肌、缝匠肌皮瓣移位修复腹壁缺损的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志19897(3):171174. DOI:10.13418/j.issn.1001-165x.1989.03.025.
[4]
李中芳冯祥生黎家元局部组织瓣在腹壁巨大缺损修复的临床应用[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版20094(1):7074.DOI: 10.3969/j.issn.1673-9450.2009.01.015.
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AkhtarMS, KhurramMF, KhanAH.Versatility of pedicled tensor fascia lata flap: a useful and reliable technique for reconstruction of different anatomical districts[J]. Plast Surg Int, 20142014846082. DOI:10.1155/2014/846082.
[6]
ChaoAH, KearnsPN.Reconstruction of radiated gluteal defects following sarcoma resection with pedicled sensate tensor fascia lata flaps[J]. Case Rep Oncol Med, 20152015971037. DOI: 10.1155/2015/971037.
[7]
聂鑫顾岩巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全外科治疗[J].中国实用外科杂志201434(5):395398.DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.05.07.
 
 
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