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短篇论著
游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复手背足背皮肤软组织缺损的疗效观察
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 501-503. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.009
摘要
目的

观察游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复手背足背皮肤软组织缺损的疗效。

方法

2013年3月—2015年12月,笔者单位收治手背足背皮肤软组织缺损患者12例。扩创后创面面积7 cm×6 cm~15 cm×13 cm,采用游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣+移植薄中厚头皮修复创面,切取的阔筋膜瓣面积8.0 cm×6.5 cm~16.0 cm×13.5 cm。供瓣区予直接拉拢缝合。

结果

12例患者阔筋膜瓣术后全部成活。11例患者阔筋膜瓣上植皮成活;1例患者植皮部分坏死,经换药2周后愈合。术后随访6~24个月,阔筋膜瓣上植皮外形佳,未见明显瘢痕挛缩,并具有背侧皮肤固有的柔软性及延展性,无皮肤色素改变,颜色与周边皮肤相近。感觉恢复为S4级3例、S3级4例、S3级1例,两点辨别觉距离7.0~10.0 mm,平均8.5 mm,所有阔筋膜瓣均恢复保护性感觉。供瓣区愈合良好,仅留线状瘢痕,无行走不适。头皮供区毛发正常生长,美学效果佳。

结论

游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复手背足背皮肤软组织缺损是一种有效、可靠的方法,能较好恢复手背足背功能及外形。

引用本文: 金文虎, 常树森, 魏在荣, 等.  游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复手背足背皮肤软组织缺损的疗效观察 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 501-503. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.009
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四肢尤其是手背足背的皮肤软组织缺损在临床上比较常见,此处往往是非功能区域,需要柔软组织覆盖以保证皮肤有一定延展性[1,2]。虽然单纯植皮可以完成创面修复但常导致瘢痕挛缩[3]。游离股前外侧皮瓣是临床常用的修复四肢皮肤软组织缺损的一种皮瓣,但术后皮瓣臃肿、外观不佳是临床客观存在的问题[4,5]。若创面较大,大腿供区往往不能直接缝合,需要植皮或皮瓣再次修复重建供区,增加创面修复程序的同时额外造成第2供区的损伤,且修复效果不尽理想[6,7]。对手背足背这些特定区域的缺损,Ⅰ期如何最大限度恢复受区的功能及外观,同时又能将供区的损伤达到最小化,一直是皮瓣外科致力研究的课题[8]。2013年3月—2015年12月,笔者单位采用旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复手背足背皮肤软组织缺损12例,临床效果较佳,现介绍如下。

1 对象与方法
1.1 临床资料

患者中男9例、女3例,年龄19~52岁。手背皮肤软组织缺损5例,足背皮肤软组织缺损7例。致伤原因为交通伤5例、机器绞伤3例、重物压砸伤2例、烧伤后瘢痕挛缩松解后创面2例。6例患者合并有肌腱和/或骨外露。外伤患者入院时间为伤后2~8 h,烧伤患者为伤后3~10年。扩创及瘢痕松解后创面皮肤软组织缺损面积7 cm×6 cm~15 cm×13 cm。

1.2 治疗方法
1.2.1 皮瓣设计

于阔筋膜瓣供区大腿前外侧用便携式多普勒血流探测仪探测旋股外侧动脉降支的穿支(可探测到2~4支)。用纱布覆盖创面拓模剪成创面形状后,将纱布置于大腿前外侧,使穿支尽量位于阔筋膜瓣正中,并较创面面积扩大5%标记。皮肤切口位于阔筋膜瓣正中,设计成弧形。

1.2.2 皮瓣切取

患者均于全身麻醉下手术,取仰卧位。按照术前设计切开皮肤至浅筋膜层,并于皮下浅筋膜层内向切口两侧锐性分离皮肤和浅筋膜间隙至拟切取的阔筋膜瓣边缘。先于大腿内侧切开阔筋膜,于阔筋膜下切取阔筋膜瓣至股直肌和股外侧肌肌间隙,钝性分离该肌间隙,显露旋股外侧动脉降支主干,结扎进入股直肌的穿支,保留向外侧的股外侧肌肌支及皮穿支。再切开外侧阔筋膜,"会师法"找到进入阔筋膜的穿支,综合评估外侧进入阔筋膜穿支的位置及内侧旋股外侧动脉降支向外侧走行的穿支,判断穿支类型并完全游离穿支。根据受区需要的血管蒂长度离断旋股外侧动脉降支,术中注意保护股神经发出的肌支。本组患者阔筋膜瓣切取面积8.0 cm×6.5 cm~16.0 cm×13.5 cm。供瓣区予彻底止血、冲洗后,放置引流管,逐层缝合肌肉、皮下组织、皮肤。受区扩创后移植阔筋膜瓣覆盖创面,根据血管口径匹配情况显微镜下吻合阔筋膜瓣内血管和受区血管,见阔筋膜瓣有活动性渗血后,将阔筋膜瓣与受区周边缝合,取薄中厚头皮游离移植至阔筋膜瓣上,疏松打包。

1.2.3 术后处理

患者术后绝对卧床1周。术后常规行抗感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗。术后5~7 d,拆除植皮加压包,若出现感染则尽早拆除。围手术期若阔筋膜瓣血运不佳、存在血管危象等并发症,及时对症处理或手术探查。

2 结果

本组12例患者阔筋膜瓣术后均完全成活。11例患者阔筋膜瓣上植皮成活;1例患者因植皮下血肿部分坏死,经换药2周后愈合。术后随访6~24个月,阔筋膜瓣上植皮外形佳,未见明显瘢痕挛缩,并具有背侧皮肤固有的柔软性及延展性,无皮肤色素改变,颜色和周边皮肤相近。采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评判阔筋膜瓣的感觉恢复情况,感觉恢复为S4级3例、S3级4例、S3级1例,两点辨别觉距离7.0~10.0 mm,平均8.5 mm,所有阔筋膜瓣均恢复保护性感觉。供瓣区愈合良好,仅留线状瘢痕,无行走不适。头皮供区毛发正常生长,美学效果佳。

典型病例:患者男,35岁,因交通伤致左足背外侧皮肤软组织缺损4 h入院。急诊行清创VSD术。术后6 d见左足背外侧面积10 cm×6 cm的皮肤软组织缺损,背侧第5趾肌腱外露。于右大腿外侧设计切取面积11.0 cm×7.0 cm旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复,阔筋膜瓣内旋股外侧动脉降支和受区足背动脉吻合,旋股外侧动脉降支的2条伴行静脉分别与足背动脉的1条伴行静脉及大隐静脉分支吻合。取薄中厚头皮移植于阔筋膜瓣上。术后阔筋膜瓣及其上植皮均顺利成活。术后12个月随访,见阔筋膜瓣及植皮存活好,外观无臃肿,皮肤有延展性,和周边皮肤无色素差异,感觉恢复为S4级,两点辨别觉距离7.5 mm,恢复保护性感觉,大腿供区线状瘢痕,无行走不适。见图1。头皮供区毛发正常生长,美学效果佳。

图1
游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复交通伤患者左足背皮肤软组织缺损。1A.术前左足背侧皮肤软组织缺损情况;1B.阔筋膜瓣设计;1C.术中切取阔筋膜瓣,携带3个穿支;1D.阔筋膜瓣覆盖创面;1E.阔筋膜瓣上植皮;1F.术后12个月阔筋膜瓣+植皮外观;1G.术后12个月阔筋膜瓣上植皮有正常背侧皮肤延展性;1H.术后12个月供瓣区外观
图1
游离旋股外侧动脉降支穿支阔筋膜瓣修复交通伤患者左足背皮肤软组织缺损。1A.术前左足背侧皮肤软组织缺损情况;1B.阔筋膜瓣设计;1C.术中切取阔筋膜瓣,携带3个穿支;1D.阔筋膜瓣覆盖创面;1E.阔筋膜瓣上植皮;1F.术后12个月阔筋膜瓣+植皮外观;1G.术后12个月阔筋膜瓣上植皮有正常背侧皮肤延展性;1H.术后12个月供瓣区外观
3 讨论

游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣因血管恒定、粗大、血管蒂长,在切取过程中根据创面缺损组织的需要常携带阔筋膜,可以同时修复肌腱、韧带及关节囊的缺损,是修复四肢各种复杂创面的常用皮瓣[10,11]。但是该皮瓣,尤其对女性患者来说很臃肿。临床上报道的旋股外侧动脉降支穿支超薄皮瓣,不携带阔筋膜,皮瓣切取后剔除脂肪,很大程度解决了皮瓣过于臃肿的问题[12],但是手术耗时长,修剪脂肪时有可能破坏皮瓣内血管网,穿支处周边血管也不能完全骨骼化,形成从穿支到皮瓣周边圆锥形有梯度的变薄,质地上达不到原有手背皮肤的薄度,且供区缝合有张力,甚至大腿供区Ⅰ期不能闭合,需要植皮,导致更多并发症发生[13,14]。筋膜瓣是将皮肤及部分浅筋膜原位保留,切取皮下浅筋膜或同时携带深筋膜的一种组织瓣[15],因其能保留供区皮肤,临床上常用于修复头面部缺损,但在四肢皮肤软组织缺损中的修复少见。手、足等部位的皮肤软组织根据其功能不同分为不同的功能区域,掌部缺损不仅要求皮瓣质地耐磨,而且需要带感觉的皮瓣修复。但是对于背侧非功能部位,修复原则是要求皮瓣质地薄而柔软,满足外观需求。能达到此种要求的皮瓣可选择余地较少,足背动脉皮瓣是最适合的皮瓣,但是对足背的损害比较大。超薄异体真皮支架+植皮是近几年研究热点[16],其外形不臃肿符合整形要求,但异体真皮价格昂贵,也不能完全避免免疫排斥。而利用游离阔筋膜瓣充当真皮支架,在阔筋膜上植皮能达到同样效果。为此,笔者采用阔筋膜瓣游离移植修复手背足背皮肤软组织缺损,临床效果佳,不仅解决了创面修复后美观和功能问题,大腿供区也能无任何张力直接缝合,符合整形外科修复原则。

主干血管在向皮肤发出营养支时可分成Ⅰ~Ⅳ级穿支[17]。Ⅰ级穿支是直接肌间隙穿支、肌肉穿支、肌皮穿支、肌腱穿支、神经穿支及骨穿支。Ⅰ级穿支进入深筋膜后分为Ⅱ级穿支(包括上行支、下行支),Ⅱ级穿支分为Ⅲ级穿支进入浅筋膜,Ⅲ级穿支分出Ⅳ级穿支进入真皮层并构成真皮下血管网。Ⅱ级穿支在深筋膜层通过2个以上的真性吻合形成链状血管[18,19]。可见对于同一个穿支,皮瓣和筋膜瓣血供方式在Ⅰ~Ⅲ级穿支是完全相同的,筋膜瓣仅是在Ⅲ级穿支上Ⅳ级穿支下进行分离,所以筋膜瓣靠Ⅰ~Ⅲ级穿支可以完全成活。筋膜瓣上保留的皮肤依靠Ⅳ级穿支形成的网状血管也不会导致皮肤坏死。旋股外侧动脉降支穿支穿阔筋膜后不仅要在阔筋膜表面走行一段距离,而且到达皮下浅筋膜时其穿支口径明显变小,导致术前探查穿支出肌点和穿支入浅筋膜点不在一处。若不携带阔筋膜手术切取难度增大,容易发生穿支损伤,同时也破坏了Ⅱ级穿支和Ⅲ级穿支之间的联系。此外浅筋膜瓣张力和韧性差,不足以充当植皮支架,因此术中需要携带阔筋膜,保证组织瓣血供完整性。

本术式适用于手背足背皮肤软组织缺损或合并肌腱及骨外露的创面。术中注意事项:(1)阔筋膜瓣的抗感染能力较皮瓣差,创面准备情况要充分,保证创面基底感染控制,无明显无效腔。(2)切取阔筋膜瓣时携带部分皮下浅筋膜,可保证阔筋膜瓣上植皮成活率。(3)切取阔筋膜瓣需要皮肤和阔筋膜瓣之间分离,原位保留的双侧皮肤仅靠周边皮肤的网状供血,要保证双侧阔筋膜瓣上保留的皮肤长宽比不超过1.0 ∶1.5,否则会导致皮肤坏死。(4)阔筋膜瓣上植皮压力适中,只要保证皮片和阔筋膜瓣贴附即可,否则压力大会导致阔筋膜瓣缺血坏死。

本术式不足:阔筋膜瓣携带部分皮肤会影响整个组织瓣美观及术后效果,因此,阔筋膜瓣血管吻合植皮打包后没有外露组织,无法直接观察阔筋膜瓣血供情况,只能通过阔筋膜瓣周边组织的渗血情况间接评估,这需要术者吻合血管熟练及保证吻合的质量。此外,是否可以阔筋膜瓣上植皮不打包,以利于观察血供或者Ⅱ期植皮还需要进一步临床研究。

综上所述,阔筋膜瓣在创面上提供了可以植皮并有一定厚度的血管床,阔筋膜瓣上植皮后,皮片不是和创面基底直接接触,创面愈合后皮片即使挛缩也不会和基底粘连,还有一定延展性。阔筋膜瓣厚度较薄,修复后外观较好,不需Ⅱ期修薄手术,是修复手背足背皮肤软组织缺损的可靠方法。

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关键词
主题词
外科皮瓣
软组织损伤
伤口愈合
阔筋膜
旋股外侧动脉