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浅论烧伤病的内环境平衡
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 473-475. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.003
摘要
引用本文: 韩春茂, 王新刚. 浅论烧伤病的内环境平衡 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 473-475. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.003
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今天,我国的烧伤救治成绩已经誉满全球,但是在基础研究方面还是相对落后。早在1797年Edward Kentish就出版了《An Essay on Burns》一书,对矿工瓦斯爆炸烧伤的治疗进行分析。而我国主要从抗美援朝和"大跃进大炼钢铁"时代才开展烧伤救治和研究。烧伤创面处理早在古埃及和中国民间就有记载,但有关烧伤的病理生理观察和研究则相对较迟。1842年伦敦的T. B. Curling报告首例烧伤总面积21%TBSA的年轻女性患者出现胃十二指肠溃疡;1863年巴黎的H.Baraduc认识到烧伤后出现血液浓缩;1921年耶鲁大学的药理和毒理学教授F. P. Underhill研究了20例火灾受伤患者的Hb、血细胞比容、血清氯和水疱液中的蛋白质,提出了烧伤休克是由液体丢失所致而非以前认为的烧伤毒素[1]。因此,烧伤不仅仅是一种典型的创伤,一定程度的烧伤还可导致机体内环境平衡紊乱,从而有了烧伤病这个整体观念。

机体内环境稳定和平衡包括了多个方面。针对这一期主题,笔者主要谈谈烧伤后代谢、营养、炎症和免疫的内环境问题及其相互关系,希望能为读者对于烧伤病的认识和进一步研究有所帮助。

1 内环境平衡与代谢营养

内环境的稳态是指在正常生理情况下,机体内环境的各种成分和理化性质只在很小的范围内发生变动,平衡则是指在病理状态下通过机体代偿调节后达成新的稳态。人体最基本的内环境是水、电解质和酸碱平衡,它是其他系统内环境稳定和平衡的基础。烧伤后出现代偿,产生新的平衡,需更多考虑代谢、营养、炎症和免疫调控,它们是感染防治和创面愈合的基础,笔者认为平衡比稳定更重要。

对于烧伤后营养支持或营养治疗来说,应该掌握烧伤后的代谢变化基础知识和新的研究成果,才能更好地理解临床表现的千变万化和治疗理念、趋势等的变化。譬如烧伤后出现低潮期,患者心率、体温等有所下降,是选择干预还是等待?最近,笔者单位收治了1例烧伤总面积为99%TBSA的患者,伤后12 h体温降至33 ℃,补液时适当增加温度并采用保暖措施,体温回升至35 ℃,可见一定程度的干预是合理的。近期有研究显示,烧伤总面积20%~30%TBSA的患者在出院时仍有胰岛素抵抗和高血糖[2],表明应跟进烧伤应激后的糖代谢研究。彭曦[3]强调重症烧伤患者的能量消耗和需求平衡问题,认为当前营养治疗最大的困境在于对患者代谢规律的认识还比较肤浅,建议加强基础研究,尤其是可以从代谢组学的角度开展工作。其他学科,尤其是重症学科在营养代谢研究和临床营养支持方面进展较大,但是否完全适用于重症烧伤患者,值得读者分析和思考。

烧伤后能量消耗增加和蛋白分解是最大的代谢特点。而肌肉细胞内信号通路的激活主要是通过泛素蛋白酶体、钙激活酶和凋亡调节如半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)。20S蛋白酶体是泛素蛋白酶体的主要标志物,它的浓度反映了不同疾病下的细胞损伤。近年来的研究显示,烧伤后循环20S蛋白酶体与烧伤严重程度相关但与患者的年龄、性别无关[4]。类似此方面的研究结果也值得追踪。

2 应激代谢与炎症的关系

人体烧伤后机体应激首先触发神经内分泌反应,促进肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺为主的儿茶酚胺分泌增加,随后炎症介质的大量产生引发代谢变化。因此,炎症反应也是机体代偿之一,目的是诱导组织修复和抗击感染风险。促炎和抗炎的平衡就是新起点的平衡,一旦平衡被打破将导致感染和SIRS。临床上烧伤后存活者与死亡者的炎症和代谢轨迹相差很大[5]。死亡烧伤患者伤后相继出现的炎症介质、激素和急性期蛋白浓度的变化显示了免疫功能的异常、胰岛素敏感性丢失和肝功能损害。另外,烧伤后存活者与死亡者的差异还表现在炎症反应的幅度和持续时间上,这些变化的背后是基因的改变,提示在代谢组学方面应该进行更多的研究。生物标志物作为预后指标将在未来有更多的呈现。凝溶胶蛋白(GSN)是一种重要的肌动蛋白结合蛋白,也是一种生物标志物,在烧伤后SIRS的病理生理过程中,可能对机体产生重要的保护作用[6]。本期陈琦和杨红明[7]的动物实验表明,GSN在烧伤后细胞免疫方面也可能起到保护作用。另外,有研究显示,GSN可能是严重脓毒症早期预警的生物标志物之一[8]

3 炎症与免疫调控的关系

炎症是目前几乎所有急慢性疾病不可回避的一个话题,在烧伤病中同样如此,炎症直接影响了机体的免疫功能,或促进或抑制。Zhu等[9]研究显示,严重烧伤后过度内质网应激反应(ERS)对于免疫抑制是必需的,其中ERS的关键分子XBP-1在烧伤小鼠树突状细胞功能性免疫调控方面起着重要作用。烧伤后的免疫问题一直比较难于回答,其中还涉及局部的免疫抑制可能对异体/异种皮移植有益。全身免疫功能的变化又与脓毒症的发生发展有关,也涉及易感基因的问题。解放军总医院第一附属医院创伤研究中心姚咏明教授团队对比做了较多工作,并且已经可以指导临床应用。

4 基础研究与临床救治的鸿沟

代谢与营养的基础研究结果经常用于指导临床营养支持,但是随着循证医学的兴起,越来越多的随机对照试验(RCT)证据表明原来的治疗无益,如精氨酸、谷胺酰胺等[10]。但彭曦等[11]和郭光华等[12]均通过临床研究证实,烧伤患者给予精氨酸和谷胺酰胺是有效的。面对越来越多的指南,读者应认真阅读和全面理解,甚至查阅原文,关注RCT的入选标准、研究方案和主要结局指标等,以此来进行判断。本期文章蔡晨等[13]在大鼠烫伤后5 min给予静脉注射ω-3多不饱和脂肪酸,能降低大鼠肠黏膜NF-κB-p65表达和血清二胺氧化酶、TNF-α、IL-6水平。该结果与以前的研究结果相符合,但是这种干预方式(伤后5 min)在临床上是不太可能实现的。基础研究的结果还有待在临床上进一步验证,需要大家共同努力去填补空白。

5 结语

烧伤后代谢、营养、炎症和免疫的内环境平衡问题是烧伤病的内在表现,影响创面愈合甚至诱发感染和导致死亡。笔者在此借助几篇研究文献浅谈自己对烧伤病内环境平衡的认识,希望烧伤同行用认真细致的态度学习和研究,用全面发展的眼光去处理临床问题,以此真正提高自己的业务水平。

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