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逆行足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复第5足趾皮肤软组织缺损八例
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 508-509. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.012
摘要
引用本文: 刘兴盛, 刘兴旺, 张永明, 等.  逆行足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复第5足趾皮肤软组织缺损八例 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 508-509. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.012
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第5足趾外伤后皮肤软组织缺损创面常伴有肌腱、关节囊和骨外露,易引发肌腱、骨坏死及骨髓炎,传统方法移植皮片修复皮片很难成活,治疗比较棘手,需要质地佳、耐磨的皮瓣修复。笔者采用逆行足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复第5足趾皮肤软组织缺损8例,效果良好,现介绍如下。

1 临床资料

2009年3月—2016年7月,笔者单位收治第5足趾皮肤软组织缺损患者8例,其中男7例、女1例,年龄18~55岁。致伤原因为撕脱伤1例、电击伤6例、热压伤1例,创面均有不同程度的肌腱、骨外露。入院时间为伤后2 h~7 d,平均75 h。

2 手术方法

1例撕脱伤患者伤后2 h行急诊手术;4例电击伤患者伤后2 d行皮瓣修复术,2例电击伤患者伤后4 d行皮瓣修复术;1例热压伤患者伤后2 dⅠ期行清创术结合VSD治疗1周,Ⅱ期行皮瓣修复术。

(1)创面准备。采用硬膜外阻滞麻醉,患者取仰卧位,使用气囊止血带止血。采用过氧化氢、生理盐水冲洗创面,清除坏死组织,缺损创面面积为2.5 cm×2.0 cm~5.0 cm×3.5 cm。取出骨折端内部残留杂质以及碎骨,予以复位同时行克氏针内固定,肌腱及关节囊损伤以4-0可吸收线吻合,用生理盐水浸润的纱布湿敷。(2)皮瓣设计。以足背外侧皮神经及其外侧支为皮瓣的轴心线,即外踝前下方1.5 cm至第5跖趾关节外侧缘连线,逆行皮瓣的旋转点位于第5跖趾关节外侧近端2 cm处,蒂部宽约1 cm。根据创面大小、形状标记出足背外侧皮神经营养血管皮瓣的范围(长宽均较创面扩大0.5 cm),面积3.0 cm×2.5 cm~5.5 cm×4.0 cm。(3)皮瓣切取。切开皮瓣近端,解剖足背外侧皮神经,根据皮神经所在确切部位,适当调整设计好的皮瓣位置,解剖浅静脉并将其携带在皮瓣内。切开皮瓣两侧缘至伸肌腱浅层,并从腱膜浅层掀起皮瓣。切开蒂部皮肤,在蒂部的皮神经和浅静脉两侧保留1~2 cm宽的皮下筋膜,形成带皮神经浅静脉的皮下组织皮瓣。蒂部旋转点与切开的足趾受区创面形成明道,将皮瓣旋转180°转移至受区修复创面,皮瓣下放置负压引流管,防止术区血肿导致皮瓣坏死。供瓣区取同侧大腿中厚皮封闭,打包加压包扎固定。术后患肢抬高,同时予抗炎、抗血管痉挛治疗。术后4 d打开供皮区敷料,行红外线烤灯辅助治疗;术后7 d拆开术区植皮包,观察植皮成活情况。

3 结果

8例患者皮瓣、皮片术后顺利成活,第5足趾皮肤软组织缺损均得以修复。患者平均住院时间为20.7 d。术后随访1~6个月,6例患者皮瓣色泽、质地、感觉良好,功能恢复较佳;1例患者足背供瓣区遗留较大面积线性瘢痕,采用瘢痕贴行抗瘢痕增生治疗6个月后瘢痕软化,不影响患者日常行走功能;1例患者足背外侧供瓣区轻度片状瘢痕增生,予抗瘢痕增生治疗4个月,瘢痕软化,增生明显改善。

典型病例:患者男,35岁,因右足第5足趾外侧高压电击伤2 h入院,创面深度为Ⅲ度。伤后第5天在硬膜外阻滞麻醉下手术,患者取仰卧位,用气囊止血带止血,清除坏死组织后趾骨、肌腱外露,皮肤软组织缺损面积2.5 cm×2.0 cm。设计并切取足背外侧皮神经营养血管皮瓣(面积3.0 cm×2.5 cm)修复,松止血带后见皮瓣血运良好,电凝彻底止血后,皮瓣明道转移修复创面。供瓣区取同侧大腿外侧中厚皮移植封闭。术后常规行抗感染治疗3 d,用低分子右旋糖酐500 mL、山莨菪碱5 mg抗凝、预防血管痉挛。术后12 d拆线,皮瓣存活良好。随访3个月,皮瓣色泽正常、质软,足趾外形及功能恢复较好,患者对足部外观、功能及感觉恢复情况满意。见图1

图1
逆行足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复高压电击伤患者第5足趾皮肤软组织缺损创面。1A.清创后创面情况及皮瓣设计;1B.术中切取皮瓣;1C.术后3 d,皮瓣存活良好;1D.术后3个月,皮瓣色泽正常,足趾外形较好
图1
逆行足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复高压电击伤患者第5足趾皮肤软组织缺损创面。1A.清创后创面情况及皮瓣设计;1B.术中切取皮瓣;1C.术后3 d,皮瓣存活良好;1D.术后3个月,皮瓣色泽正常,足趾外形较好
4 讨论

第5足趾皮肤软组织缺损伴骨及肌腱外露的修复,移植皮片不易成活,成功率低;采用游离皮瓣修复,周围没有合适的受区血管供吻合、手术难度大、手术过程复杂、手术费用较高,患者住院时间长,在基层医院手术条件受到一定限制,患者常常无法接受高昂的手术费用。本术式有以下优点。(1)与创面植皮或游离皮瓣修复相比,足背外侧皮神经营养血管皮瓣手术技术要求相对较低,操作简单,可行Ⅰ期直接转移修复,住院费用较低,术后护理相对简单,容易被患者接受[1]。(2)皮瓣厚度、质地与色泽符合足趾创面的修复要求。(3)皮瓣血供可靠、位置表浅,不牺牲主要血管、神经,带蒂转移,成活率高[2]

本术式不足如下。(1)足背可遗留较大面积线性或片状瘢痕,影响美观。(2)皮瓣面积有限,可修复的范围较小,很难达到足趾的远端[3]。(3)分离蒂部血管时因血管管径微细,粗暴分离易导致血管痉挛,血栓形成,皮瓣发生坏死。

本术式注意事项如下。(1)皮瓣切取面积应大于创面缺损面积,长宽均较创面扩大0.5 cm,以免缝合张力过大影响皮瓣血运。(2)切取皮瓣时先找到皮神经近端,然后从伸肌腱浅层掀起皮瓣,再沿着皮神经走行切取筋膜蒂,不能将神经和伴行的血管与筋膜组织分离,以免影响皮瓣血运[4]。(3)保留完整的腱周组织,利于术后肌腱滑动。(4)解剖皮瓣时注意防止损伤浅静脉,以免影响皮瓣血液回流;皮瓣最好明道转移覆盖创面,以防止术后术区肿胀压迫蒂部导致皮瓣血运障碍引起坏死。(5)创面要彻底止血,皮瓣受区和蒂部应放置负压引流管引流术区渗血,以免术后形成皮瓣下血肿以及皮瓣下肿胀压迫蒂部导致皮瓣坏死[5]

综上所述,逆行足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复第5足趾皮肤软组织缺损可取得良好疗效,修复后外形及功能较佳,对供区损伤小,同时对硬件设备要求相对较低,适宜基层医院开展。

参考文献
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舒申友张明君唐世杰. 足背皮神经营养血管蒂皮瓣修复足部软组织缺损[J]. 汕头大学医学院学报201326(3):154155.
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吴农欣徐永清覃励明. 足背外侧皮神经营养血管皮瓣的应用解剖学[J]. 中国临床解剖学杂志200624(2):142144. DOI: 10.3969/j.issn.1001-165X.2006.02.009.
[3]
梁成谢昀郑和平. 穿支蒂足背外侧皮神经浅静脉营养血管皮瓣的解剖基础[J]. 中国临床解剖学杂志201432(4):377380. DOI:10.13418/j.issn.1001-165x.2014.04.001.
[4]
侯春林顾玉东. 皮瓣外科学[M].上海上海科学技术出版社2006737739.
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黄庆华周才胜. 逆行足背皮神经营养血管蒂皮瓣修复前足软组织缺损[J]. 创伤外科杂志200911(1) : 80. DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.2009.01.030.
 
 
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