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短篇论著
负压封闭引流联合肝素溶液治疗四肢深Ⅱ度烧伤创面的临床效果
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 497-500. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.008
摘要
目的

观察VSD联合肝素溶液湿敷治疗对四肢深Ⅱ度烧伤创面的临床效果。

方法

2012年1月—2016年1月,笔者单位收治30例符合入选标准的四肢深Ⅱ度烧伤患者,按随机数字表法分为常规治疗组、VSD治疗组及联合治疗组,每组10例。入院后患者创面均常规清洁、消毒,去除腐皮或将腐皮减孔。常规治疗组患者创面外涂薄层重组牛bFGF凝胶,用涂有磺胺嘧啶锌软膏的凡士林油纱覆盖,加压包扎,隔日换药1次。VSD治疗组患者予持续VSD治疗,负压值为-16.6 kPa。联合治疗组患者每日固定时间按每200平方厘米敷料使用约10 mL的量,注入5 000 U/mL的肝素溶液进行湿敷,湿敷10 min后,同VSD治疗组患者行VSD治疗。VSD治疗组及联合治疗组患者均于治疗后5~7 d更换VSD敷料,并同常规治疗组患者进行治疗,直至创面完全愈合。治疗前、治疗后即刻、治疗后15 min,3组患者分别应用数字评分法对创面疼痛强度进行自我评分。治疗前及治疗后7 d,检测3组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)。治疗后7 d,观察3组患者创面大体情况。治疗后14 d,测量创面面积并计算创面愈合率。统计3组患者创面完全愈合时间。对数据行χ2检验、重复测量方差分析、单因素方差分析及LSD检验。

结果

治疗前3组患者疼痛强度比较,差异无统计学意义(F=0.16,P>0.05)。治疗后即刻,联合治疗组患者创面疼痛强度评分显著低于常规治疗组及VSD治疗组(P值均小于0.05),VSD治疗组患者创面疼痛强度评分显著高于常规治疗组(P<0.05)。治疗后15 min,VSD治疗组患者创面疼痛强度评分显著高于常规治疗组和联合治疗组(P值均小于0.05)。3组患者治疗前PT和APTT比较,差异均无统计学意义(F值分别为0.12和0.43,P值均大于0.05)。治疗后7 d,联合治疗组患者PT和APTT均明显高于常规治疗组及VSD治疗组(P值均小于0.05)。治疗后7 d,常规治疗组患者创面中央区域仍附着有少量坏死组织,部分创面有加深倾向,创周略肿胀。VSD治疗组患者创面坏死组织大部分脱离,创缘基底新鲜,无明显红肿。联合治疗组患者创面坏死组织基本脱落,部分创面愈合,有少量新鲜出血点,创周无红肿。治疗后14 d,联合治疗组患者创面愈合率为(72±6)%,显著高于常规治疗组及VSD治疗组的(59±8)%和(65±7)%(P值均小于0.05);VSD治疗组患者创面愈合率显著高于常规治疗组(P<0.05)。常规治疗组患者创面完全愈合时间为(24.5±1.8)d,明显长于VSD治疗组及联合治疗组的(21.5±2.0)、(19.6±2.1)d(P值均小于0.05)。VSD治疗组患者创面完全愈合时间明显长于联合治疗组(P<0.05)。

结论

VSD联合肝素溶液治疗患者四肢深Ⅱ度烧伤创面,可减轻创面疼痛强度、改善PT和APTT,提高创面愈合率,缩短创面完全愈合时间。

引用本文: 张文浩, 吴起, 马军, 等.  负压封闭引流联合肝素溶液治疗四肢深Ⅱ度烧伤创面的临床效果 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 497-500. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.008
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深Ⅱ度烧伤创面在临床处理上较为棘手,特别是在气候干燥地区,创面因暴露、水肿、血流灌注不足等易出现加深、扩大现象,其重要原因是烧伤创面淤滞带进行性坏死,使得原本可经换药治愈的创面加深,延长了创面愈合时间。VSD于1993年由Fleischmann等[1]提出,早期主要用于治疗各种慢性难愈性创面及感染创面[2]。近年来,VSD技术被用于治疗深Ⅱ度烧伤创面,并取得了良好效果[3,4]。有研究者观察到,VSD在创面渗出液引流及改善创面循环方面有着良好效果[5]。另外,VSD治疗过程中可添加促进创面愈合的液体类药物而不受换药次数及时间的限制[6]。研究表明,肝素溶液在改善局部微循环、缓解早期烧伤创面疼痛方面有着良好效果[7]。本研究在相关研究[8]的基础上,探讨VSD联合肝素溶液治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床效果。

1 对象与方法
1.1 入选标准

纳入标准:年龄18~60岁,性别不限,致伤原因均为热力烧伤,创面均分布于四肢,伤后4 h内入院,入院前未在其他医院进行治疗。排除标准:既往有糖尿病及血糖异常的代谢病史,有严重心、肝、肾功能障碍,有精神障碍、癫痫病史,存在骨折、肾挫裂伤等复合外伤,妊娠期、哺乳期妇女,特殊部位烧伤。

1.2 临床资料及分组

2012年1月—2016年1月,笔者单位收治了符合入选标准的30例四肢深Ⅱ度烧伤(由2名主治或以上级别医师共同诊断)患者,其中男18例、女12例,年龄18~60岁,平均41岁,烧伤总面积2%~8%TBSA。按照随机数字表法将患者分为常规治疗组、VSD治疗组、联合治疗组,每组10例,每例患者均仅选择1处创面进行疗效观察。3组患者的性别、年龄、烧伤总面积比较,差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准,患者均自愿加入本研究并签署知情同意书。

表1

3组深Ⅱ度烧伤患者一般资料比较

表1

3组深Ⅱ度烧伤患者一般资料比较

组别例数性别(例)年龄(岁,±s)烧伤总面积(%TBSA,±s)
  
常规治疗组105535±104.2±1.5
VSD治疗组106441±144.5±1.5
联合治疗组107338±114.5±1.7
χ2 0.83
F 0.560.12
P 0.660.580.89

注:"—"表示无此统计量值

1.3 治疗方法

所有患者入院后即刻,均用生理盐水清洁创周皮肤,用体积分数为0.1%的苯扎溴铵溶液冲洗烧伤创面,低位剪开引流创面上的水疱,去除卷曲、皱缩及污染严重的腐皮,未脱落的腐皮予以剪孔,以利引流。

经以上处理后,常规治疗组患者创面外涂薄层重组牛bFGF凝胶,用涂有磺胺嘧啶锌软膏的凡士林油纱覆盖,无菌纱布适当加压包扎,隔日换药1次。VSD治疗组患者使用体积分数为75%乙醇清洗距创缘5 cm范围内的皮肤。根据创面面积及形状修剪聚乙烯醇医用海绵敷料(武汉维斯第医用科技有限公司)并覆盖创面,外用透明透气粘胶贴膜密封,采用系膜法[5]封闭引流管,贴膜的覆盖范围应包括距创缘3~5 cm范围内的皮肤。启动ZN100型智能创伤负压综合治疗仪(山东创康生物科技有限公司)进行VSD治疗,负压值设定为-16.6 kPa,持续治疗7 d。按每200平方厘米面积注入20 mL生理盐水,冲洗VSD敷料及引流管道,每天1次,防止敷料变干硬。联合治疗组患者采用与VSD治疗组患者相同方式进行创面处理、敷料覆盖及贴膜。按每200平方厘米敷料使用肝素溶液量约10 mL,经冲洗管道注入5 000 U/mL的普通肝素溶液(齐鲁制药有限公司)湿敷。10 min后,启动负压吸引装置,将肝素溶液抽吸干净,并给予持续VSD治疗,同VSD治疗组将负压值设定为-16.6 kPa。每日固定时间停止VSD治疗,使用肝素溶液湿敷1次,浓度、用法、用量及持续时间同前。每次湿敷结束后经冲洗管道按每200平方厘米面积注入20 mL生理盐水,冲洗VSD敷料及引流管道,并同前继续行VSD治疗。

VSD治疗组及联合治疗组患者根据VSD装置漏气情况、创面敷料污染情况及患者耐受情况于治疗后5~7 d更换敷料,更换敷料后同常规治疗组患者进行治疗,直至创面完全愈合。

1.4 观察指标
1.4.1 疼痛强度评分

创面治疗前、治疗后即刻、治疗后15 min,3组患者分别应用数字评分法对创面疼痛强度进行自我评分,分为0~10分,0分表示完全无痛,10分表示剧烈疼痛[9]

1.4.2 凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)

治疗前及治疗后7 d,抽取患者2 mL静脉血,测定PT、APTT。

1.4.3 创面大体观察

治疗后7 d,观察3组患者创面大体情况。

1.4.4 创面愈合率

治疗后14 d,参考文献[10]测量3组患者创面面积并计算创面愈合率。创面愈合率=(原始创面面积-未愈合创面面积)÷原始创面面积×100%。

1.4.5 创面完全愈合时间

以完全上皮化为创面愈合标准,统计3组患者创面完全愈合时间。

1.5 统计学处理

计量资料以±s表示,采用SPSS 16.0统计软件进行分析。多组间总体比较行重复测量方差分析、单因素方差分析、χ2检验,组间两两比较行LSD检验(软件自动略去该统计量值)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 创面疼痛强度评分

3组患者治疗前创面疼痛强度评分总体比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后即刻,联合治疗组患者创面疼痛强度评分显著低于常规治疗组及VSD治疗组(P值均小于0.05),VSD治疗组患者创面疼痛强度评分显著高于常规治疗组(P<0.05)。治疗后15 min,VSD治疗组患者创面疼痛强度评分显著高于常规治疗组和联合治疗组(P值均小于0.05)。见表2

表2

3组深Ⅱ度烧伤患者各时相点创面疼痛强度比较(分,±s)

表2

3组深Ⅱ度烧伤患者各时相点创面疼痛强度比较(分,±s)

组别例数治疗前治疗后即刻治疗后15 min
常规治疗组102.9±1.13.3±1.22.9±1.0
VSD治疗组103.1±1.44.6±1.8a3.8±1.0a
联合治疗组103.2±1.01.7±0.7ab2.1±0.6b
F 0.1612.239.13
P 0.85<0.010.01

注:处理因素主效应,F=4.70,P=0.02;时间因素主效应,F=2.81,P=0.07;两者交互作用,F=30.68,P<0.01;与常规治疗组比较,aP<0.05;与VSD治疗组比较,bP<0.05

2.2 PT及APTT

3组患者治疗前PT和APTT总体比较,差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。治疗后7 d,联合治疗组患者PT和APTT均明显长于常规治疗组及VSD治疗组(P值均小于0.05)。而常规治疗组患者PT和APTT与VSD治疗组比较,差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。见表3

表3

3组深Ⅱ度烧伤患者各时相点PT和APTT比较(s,±s)

表3

3组深Ⅱ度烧伤患者各时相点PT和APTT比较(s,±s)

组别与时相点例数PTAPTT
常规治疗组10  
 治疗前 12.4±1.532±5
 治疗后7 d 12.6±1.532±6
VSD治疗组10  
 治疗前 12.6±2.130±6
 治疗后7 d 13.0±1.631±4
联合治疗组10  
 治疗前 12.7±1.533±6
 治疗后7 d 15.2±2.0ab37±4ab
F1 0.120.43
P1 0.890.66
F2 7.083.53
P2 <0.010.04

注:PT为凝血酶原时间,APTT为活化部分凝血活酶时间;PT处理因素主效应,F=4.49,P=0.02;时间因素主效应,F=5.33,P=0.03;两者交互作用,F=2.67,P=0.09;APTT处理因素主效应,F=3.84,P=0.03;时间因素主效应,F=0.87,P=0.36;两者交互作用,F=0.73,P=0.49;F1值、P1值,F2值、P2值分别为治疗前和治疗后7 d,3组间PT及APTT总体比较所得;与常规治疗组比较,aP<0.05,与VSD治疗组比较,bP<0.05

2.3 创面大体观察

治疗后7 d,常规治疗组患者创面坏死组织逐渐软化脱离,但中央区域仍附着有少量坏死组织,有少量黄白色渗出液,部分创面有加深倾向,创周略肿胀。VSD治疗组患者创面坏死组织大部分脱离,创缘基底新鲜,少量新鲜出血点,创面中央红白相间,无明显红肿。联合治疗组患者创面坏死组织基本脱落,部分创面愈合,少量新鲜出血点,创周无红肿。

2.4 创面愈合率

治疗后14 d,常规治疗组、VSD治疗组及联合治疗组患者创面愈合率分别为(59±8)%、(65±7)%、(72±6)%。3组患者创面愈合率总体比较,差异有统计学意义(F=8.58,P=0.01)。联合治疗组患者创面愈合率显著高于常规治疗组及VSD治疗组(P值均小于0.05),VSD治疗组患者创面愈合率显著高于常规治疗组(P<0.05)。

2.5 创面完全愈合时间

常规治疗组、VSD治疗组及联合治疗组患者创面完全愈合时间分别为(24.5±1.8)、(21.5±2.0)、(19.6±2.1)d,3组患者创面完全愈合时间比较,差异有统计学意义(F=15.94,P<0.01)。常规治疗组患者创面完全愈合时间明显长于VSD治疗组及联合治疗组(P值均小于0.05),VSD治疗组患者创面完全愈合时间明显长于联合治疗组(P<0.05)。

2.6 典型病例

患者男,28岁,2015年8月左前臂被火焰烧伤,伤后3 h入院,创面面积约2%TBSA,部分创面腐皮脱落,基底红白相间。入院后入联合治疗组,行VSD联合肝素溶液治疗。治疗前、治疗后即刻、治疗后15 min,患者创面疼痛强度评分分别为3、1、2分,治疗前PT及APTT分别为11.3、31 s。治疗后3 d,VSD敷料边缘变干、发硬,在肝素湿敷前经冲洗管道注入生理盐水,使之浸湿后逐渐软化,同前继续行VSD治疗。治疗后7 d,去除VSD敷料,见创面基底新鲜,坏死组织基本脱落,创周无明显肿胀,有少量新鲜出血点。治疗后7 d,测得PT和APTT分别为16.7、41 s。停止VSD治疗后,同常规治疗组患者进行治疗。治疗后14 d,创面愈合率为75%。伤后18 d,创面完全愈合。见图1

图1
VSD联合肝素溶液治疗烧伤患者前臂深Ⅱ度创面。1A.治疗前创面情况;1B.VSD联合肝素溶液治疗后即刻;1C.治疗后3 d,VSD敷料边缘出现硬化;1D.治疗后7 d,去除敷料后,创面基底新鲜,坏死组织基本脱落,创周无明显肿胀,有少量出血点
图1
VSD联合肝素溶液治疗烧伤患者前臂深Ⅱ度创面。1A.治疗前创面情况;1B.VSD联合肝素溶液治疗后即刻;1C.治疗后3 d,VSD敷料边缘出现硬化;1D.治疗后7 d,去除敷料后,创面基底新鲜,坏死组织基本脱落,创周无明显肿胀,有少量出血点
3 讨论

VSD技术在治疗深Ⅱ度烧伤创面时有以下作用[11,12,13]:(1)自动清创,促进坏死组织的脱落。(2)及时引流创面分泌物、炎症介质等,减轻创面水肿。(3)抑制细菌繁殖,有利于控制感染。(4)维持良好湿性环境,改善创面微循环。(5)提供机械牵拉力,促进Fb的分裂增殖,加速创面愈合。(6)每5~7天更换敷料,减少换药次数。但在VSD治疗过程中观察到,在治疗后即刻创面疼痛强度有明显增加趋势,对患者刺激性较大。肝素是一种抗凝剂,不但具有抗凝、改善局部微循环的作用,在缓解烧伤创面疼痛方面也疗效显著。研究显示,肝素外喷、湿敷及皮下注射均对缓解机体创面疼痛有着明显效果[14,15,16,17]。然而,肝素治疗烧伤创面过程中,在非换药时间不宜打开敷料进行外喷、湿敷等治疗,而皮下及静脉注射可能增加患者疼痛强度,且其难以精确作用于创面。

本研究联合VSD及肝素溶液治疗患者深Ⅱ度烧伤创面,以充分发挥两者的作用,更好地促进创面愈合。通过VSD装置中的冲洗管道,可以随时注入肝素溶液,且VSD敷料吸水性能良好,有利于肝素溶液较长时间湿敷创面,充分发挥肝素溶液创面镇痛及改善局部微循环的效果。另外,VSD贴膜透明,易于观察其敷料的湿润情况,及时抽吸出肝素溶液,避免创面大量吸收,引起患者凝血功能障碍。

本研究结果显示,治疗后即刻、15 min,VSD组患者创面疼痛强度评分均高于常规治疗组,可能是由VSD治疗初期局部负压对创面的刺激作用,引起疼痛加重现象。治疗后即刻,联合治疗组患者创面疼痛强度评分低于常规治疗组及VSD治疗组,说明VSD联合肝素溶液治疗,可显著降低深Ⅱ度烧伤创面疼痛强度。但治疗后15 min,联合治疗组患者创面疼痛强度评分与常规治疗组相近,可能与联合治疗组患者抽出了肝素溶液,其镇痛效果虽持续作用于创面,但明显减弱有关。

治疗后7 d,联合治疗组患者PT及APTT高于另外2组,但临床观察中未发现有明显出血倾向。说明本研究中肝素用量对PT及APTT有一定的延长,肝素对于较大面积烧伤患者是否存在加重出血的风险仍需进一步权衡利弊。治疗后7 d,联合治疗组患者创面坏死组织基本脱落,部分创面已开始愈合,创周无红肿,其效果明显优于VSD治疗组和常规治疗组。创周正常皮肤无红肿,提示在本研究中肝素的浓度及用量不会引起凝血功能障碍。但是创面有少量新鲜出血点,可能与揭除VSD敷料时,敷料与创面粘连有关。治疗后14 d,联合治疗组患者创面愈合率最高,可能与联合治疗明显改善创面微循环有关。

综上所述,VSD联合肝素溶液治疗深Ⅱ度烧伤创面,具有缓解创面疼痛、改善PT和APTT,促进创面愈合,提高创面愈合率及缩短创面愈合时间的优点,是一种有推广应用前景的治疗方法。因本研究仅根据笔者单位临床经验设定肝素浓度及用量,缺少对照,仍需进一步探寻合适的肝素浓度、用量、湿敷时间以及对于凝血机制的影响,以便更安全地应用于临床。

VSD联合肝素溶液治疗患者深Ⅱ度烧伤创面,效果较佳,但研究中观察到部分患者在治疗过程中出现敷料边缘变硬、肝素溶液分布不均匀等情况,可在肝素湿敷前应用生理盐水预先浸湿敷料,并在湿敷过程中,使患者适当变换敷料所在肢体方位。另外,若观察到贴膜漏气情况,须及时重新贴膜;若创面或创周皮肤出现水疱等,需及时调整负压。

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关键词
主题词
烧伤
负压伤口疗法
肝素
伤口愈合