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危重烧伤患者围手术期低体温的处理11例
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 506-507. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.011
摘要
引用本文: 李全, 巴特, 王凌峰, 等.  危重烧伤患者围手术期低体温的处理11例 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 506-507. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.011
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1 临床资料

2013年5月—2016年5月,笔者单位收治11例围手术期出现低体温的危重烧伤患者。患者均为男性;年龄21~52岁,平均37.5岁;烧伤总面积62%~98%TBSA,Ⅲ度烧伤面积35%~77%TBSA。致伤原因:热蒸气烫伤2例、火焰烧伤9例。创伤性低体温按严重程度分类,34~36 ℃为轻度低体温,32~34 ℃为中度低体温,小于32 ℃为重度低体温[1]。患者中出现轻度低体温6例、中度低体温3例、重度低体温2例。

2 治疗方法

患者入院后给予积极补液抗休克、抗感染、营养支持、脏器支持以及卧空气悬浮床等治疗,肢体深度环形烧伤部位给予切开减张。行四肢或躯干切削痂植皮术前和术后常规测患者肛温;术中行机械通气后,放置鼻温探头连续测定患者体温。

2.1 术前低体温的治疗

(1)患者入住烧伤外科ICU后立即给予加强保温措施,采用多组烤灯保暖,提高室内温度。(2)采取包扎疗法或棉被覆盖以减少体温的丢失。(3)减少患者暴露,避免与金属等导热性强的物品直接接触,减少传导散热。(4)静脉输液时均采用输液加温仪。(5)肠内营养液经过加温后再泵入胃肠道。(6)休克期过后的患者采用卧空气悬浮床的方式进行保温。

2.2 术中低体温的治疗

(1)术前精密分工,制订详细的手术方案,尽量缩短麻醉和手术时间。(2)手术开始前30 min,提前提升手术间温度与湿度,温度提升到29~30 ℃之间,湿度55%~60%之间,减少患者辐射散热,医务人员也可以耐受。(3)手术床常规铺垫充气加温毯。(4)手术过程中如果需要大量输血输液,及早通知医院血库按照手术需要量进行准备,将液体和血液制品分批预热至36~37 ℃。(5)输血输液的过程中使用液体加温器来提高液体温度。(6)提前对冲洗液预热,减少冲洗过程中患者热量丢失。(7)手术完毕前,及早通知麻醉师停药,缩短麻醉苏醒时间,减少低体温发生。

2.3 术后低体温的治疗

(1)立即棉被覆盖患者,采取包扎疗法,包扎过程中减少湿纱布的用量。(2)提高房间温度,减少辐射散热。(3)尽早采用空气悬浮床进行主动加温。

3 结果

11例患者中出现术前低体温2例、术中低体温8例、术后意外性低体温1例,经过积极常规支持治疗加上保温、加温治疗,患者均逐渐恢复至正常体温。

典型病例:患者男,35岁,因全身火焰烧伤2 h入笔者单位治疗。入院诊断:(1)全身火焰烧伤总面积95%TBSA,其中Ⅳ度面积为10%TBSA、Ⅲ度面积为67%TBSA、深Ⅱ度面积为18%TBSA。(2)重度吸入性损伤。患者入院后立即行补液抗休克、抗感染、营养及重要脏器支持、卧悬浮床等治疗。患者行四肢切削痂、自体微粒皮移植、生物敷料覆盖术后,由于术中传感器障碍,没有正确显示患者体温,术后患者出现意外性重度低体温,测肛温为30.5 ℃。手术完毕后立即将手术间温度提升至36 ℃,将充气加温毯温度提升至40 ℃。30 min后患者体温不升反降,测肛温为30.2 ℃。麻醉停药后1 h患者仍没有自主呼吸及意识,遂立即用转运呼吸机将患者转入烧伤ICU,卧空气悬浮床治疗。调节悬浮床温度为41 ℃,并同时使用6组烤灯来提高室内温度,给予棉被保暖,所有液体以及血制品均使用液体加温仪输入。在常规支持治疗加上保温、加温措施后,患者体温开始逐渐上升,自主呼吸及意识逐渐恢复。

4 讨论

大面积烧伤患者低体温的发生是围手术期不容忽视的重要问题,低体温可增加围手术期并发症,延长住院时间,甚至威胁患者生命。准确的体温监测,才能反映患者真实的体温。笔者单位为了排除环境因素的干扰性,对于危重烧伤患者,术前和术后常规采用测肛温,术中机械通气后采用鼻温探头来连续测量体温变化,减少了外界温度对真实体温的干扰性。

国内大部分烧伤中心都采用休克期过后立即切削痂的治疗原则,危重烧伤患者休克期往往处于围手术期,烧伤休克没有纠正导致的低体温是术前低体温的重要原因。休克患者由于处于低氧状态,脑部的缺血缺氧会影响下丘脑体温调节中枢,使机体产热活动减少,导致患者体温下降。休克期大量电解质和胶体的快速输入,会间接造成体热丢失,进而发展为低体温。本组2例术前低体温患者均是烧伤休克导致的,待患者休克纠正后,体温逐渐恢复至正常水平。在抗休克的同时采用积极有效的保温、加温措施,有利于患者的复苏。

大面积烧伤患者手术切削痂范围大,手术复杂,手术持续时间长,术中低体温出现的概率较高,本组11例患者术中共出现8例低体温,分析影响因素如下。(1)麻醉因素:全身麻醉可明显抑制自身体温调节功能,麻醉引起的血管扩张会使体内的热量重新分布,当热量散失超过身体产热的能力时,手、脚、臂和腿会逐渐变冷。同时由于大脑和下丘脑体液调节中枢受到阻断,机体容易受到环境温度影响出现体温下降[2]。(2)输液输血因素:危重烧伤患者手术过程中由于病情需要,常输注大量温度较低的液体,特别是大量库存血,会明显降低体温。(3)环境温度因素:危重烧伤患者手术操作复杂,耗时较长,导致散热增加;切削痂术中四肢大范围创面用过氧化氢和生理盐水反复冲洗,会进一步降低体温。(4)术中长时间的低血容量、低组织灌注状态使机体代谢下降,产热减少,导致体温降低[3]。术中应重视循环血量的稳定,避免低血压持续出现,待循环稳定后再采取分批分次松四肢止血带的方法,可以有效降低血压的波动。

低体温一旦出现,广泛影响着各脏器功能,可以独立预测创伤患者的死亡[4]。若低体温持续存在,最终可能促发酸中毒及凝血功能障碍,威胁患者生命[5]。当体温低于32 ℃时,机体将完全丧失体温调节能力,只能被动地接受热量或丢失热量。术后出现的1例重度低体温患者麻醉苏醒延迟的原因,除了手术打击和全身麻醉药物的影响外,低体温因素也不容忽视。危重烧伤患者术后一旦出现低体温,医务人员应果断采取最有利于患者的保温以及加温措施。

目前已经有一些国家机构发布了预防围手术期低体温的指南[6],烧伤外科医务工作者应该认识到围手术期低体温的机制和危害,提高防范意识。危重烧伤患者围手术期体温数值应该像心率、脉搏、血压等其他生命体征指标一样,引起广大烧伤外科医师的重视。一旦出现体温异常,及时果断地采取措施纠正,才能最大程度提高抢救成功率。

参考文献
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BrownDJ, BruggerH, BoydJ, et al. Accidental hypothermia[J]. N Engl J Med, 2012, 367(20):1930-1938. DOI: 10.1056/NEJMra1114208.
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BurgerL, FitzpatrickJ. Prevention of inadvertent perioperative hypothermia[J]. Br J Nurs, 2009, 18(18):1114, 1116-1119. DOI: 10.12968/bjon.2009.18.18.44553.
[3]
梁敏计鹏. 大面积烧伤患者切削痂植皮术后低体温护理干预效果[J]. 中华烧伤杂志2011, 27(3):184-185. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2011.03.006.
[4]
李辉陈少军唐朝晖. 多发伤患者低体温、酸中毒及凝血功能障碍临床研究[J]. 中华急诊医学杂志2015, 24(3):310-314. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.018.
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TorossianA, BräuerA, HöckerJ, et al. Preventing inadvertent perioperative hypothermia[J]. Dtsch Arztebl Int, 2015, 112(10):166-172. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0166.
 
 
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