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论著
头皮轴型血管网皮瓣或带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复患者头皮恶性肿瘤根治性切除术后缺损的效果
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 491-496. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.007
摘要
目的

观察头皮轴型血管网皮瓣或带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复患者头皮恶性肿瘤根治性切除术后缺损的效果。

方法

2006年2月—2015年12月,笔者单位收治21例头皮恶性肿瘤患者,肿瘤侵犯颅骨外板或全层、硬脑膜。完善术前检查后,于入院后3~4 d切除肿瘤及距肿瘤边缘3~5 cm范围内头皮组织,凿除颅骨外板或全层,硬脑膜有侵犯者切除局部硬脑膜,并行肿瘤周围前哨淋巴结清扫,术后形成11 cm×8 cm~22 cm×18 cm缺损。将切除的头皮肿瘤切缘组织、颅骨、硬脑膜切缘及基底组织、前哨淋巴结送快速冰冻病理检查,其结果显示全为阴性后,同期行皮瓣移植术。3例高龄患者采用单个或多个头部轴型血管网皮瓣修复,皮瓣切取面积12 cm×7 cm~19 cm×14 cm。另18例患者游离移植带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复,皮瓣切取面积13 cm×10 cm~23 cm×19 cm,阔筋膜切取面积8 cm×7 cm~10 cm×10 cm。头部供瓣区取头部或背部中厚皮片修复,大腿供瓣区取同侧大腿中厚皮片修复。患者术后均放弃放射治疗、化学治疗等后续治疗。

结果

本组所有患者术后皮瓣和皮片均完全成活,未出现血管危象等。随访6个月~9年,所有患者除头部术区秃发外,外形可,头部供瓣区和取皮区无明显畸形,脑组织无膨隆外疝,未出现肿瘤局部复发或远位转移。大腿供瓣区和取皮区外形可,肌力正常,下肢活动正常。

结论

头皮恶性肿瘤患者行肿瘤根治性切除术,并应用头皮轴型血管网皮瓣或带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复术后缺损,头部术区外形较佳,肿瘤无局部复发或远位转移。

引用本文: 张万锋, 张小锋, 高秋芳, 等.  头皮轴型血管网皮瓣或带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复患者头皮恶性肿瘤根治性切除术后缺损的效果 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 491-496. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.007
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头皮恶性肿瘤临床较常见,形成肿瘤的因素也较多,其病理来源有鳞状细胞癌、基底细胞癌、隆突性皮肤纤维肉瘤等。头皮恶性肿瘤患者主要来自贫困地区,因其经济条件差,早期未能得到及时正确的诊断及有效治疗,且肿瘤呈侵袭性生长,侵犯范围广,常侵犯颅骨、硬脑膜并转移至附近前哨淋巴结,给肿瘤根治性切除术及术后创面修复带来困难。阳性外科边界是导致肿瘤局部复发的重要影响因素,故手术应力争达到阴性外科边界[1]。目前对于病理来源不同的头皮恶性肿瘤手术需清除的范围和深度,仍存在争议。

2006年2月—2015年12月,笔者单位收治21例头皮恶性肿瘤患者,根治性切除肿瘤后,采用头皮轴型血管网皮瓣[2]或带阔筋膜股前外侧穿支皮瓣[3]修复术后缺损,取得预期效果。

1 对象与方法
1.1 临床资料

本组患者中男9例、女12例,年龄26~71岁,平均52岁,头皮肿瘤病程1~6年。21例患者中鳞状细胞癌11例、基底细胞癌7例、隆突性皮肤纤维肉瘤3例,其中3例基底细胞癌、8例鳞状细胞癌由头皮烧伤后瘢痕性秃发恶变形成。头皮恶性肿瘤面积8 cm×5 cm~18 cm×15 cm。

1.2 手术方法

入院后当天取少量头皮肿瘤病灶中央区组织进行病理活检,完善头颅CT检查,双耳前、后和颈部淋巴结B超检查,了解肿瘤病理类型、侵犯颅骨或硬脑膜程度,前哨淋巴结周围有无肿大,肺、肝等远位脏器有无转移。

所有患者完善术前检查后,于入院后3~4 d在全身麻醉下手术,环绕头部一周上直径为0.8 cm的橡胶止血带,以减少术中出血。术中切除肿瘤及距肿瘤边缘3~5 cm范围内头皮组织,见颅骨虫蚀样破坏或缺损征,凿除颅骨外板或颅骨全层,硬脑膜有侵犯者切除局部硬脑膜,并行肿瘤周围前哨淋巴结清扫。术中将切除的头皮肿瘤切缘组织、颅骨、硬脑膜切缘及基底组织、前哨淋巴结标记后送快速冰冻病理检查,直到冰冻病理结果均为阴性,否则进一步扩大切除组织或淋巴结。本组3例患者术中首次冰冻病理检查结果示硬脑膜基底肿瘤残留和前哨淋巴结转移,遂行基底部软脑膜及部分脑组织切除和颈部远位淋巴结清扫,再次送冰冻病理检查,结果均为阴性。肿瘤根治性切除后,创面面积11 cm×8 cm~22 cm×18 cm。

3例高龄患者因对显微外科手术耐受差,选择以颞浅动脉、耳后动脉或枕动脉为血供的1个或多个头皮轴型血管网皮瓣修复肿瘤根治性切除术后缺损,皮瓣面积为12 cm×7 cm~19 cm×14 cm,取头部或背部中厚皮片修复头部供瓣区。其余18例患者游离移植带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复肿瘤根治性切除术后缺损。术前用多普勒超声血流探测仪探查旋股外侧动脉降支皮穿支位置并标记,术中保护支配股外侧肌的神经于原位。皮瓣切取面积为13 cm×10 cm~23 cm×19 cm,阔筋膜切取面积为8 cm×7 cm~10 cm×10 cm。旋股外侧动静脉分别与颞浅动静脉吻合,若肿瘤靠近颞部,肿瘤根治性切除后可吻合的颞浅静脉只有1支时,可将旋股外侧静脉与同侧面静脉吻合。所有皮瓣下均放置1根或2根引流管。大腿供瓣区取同侧大腿中厚皮片修复,头部供瓣区植皮打包固定。

患者麻醉苏醒后采取半卧位。术后常规补液、抗感染、抗血管痉挛、抗血栓治疗3~5 d,皮瓣区予烤灯照射保暖,密切观察皮瓣血运。术后3~5 d拔除引流管。术区定期换药,术后10~12 d拆线。本组所有患者均因经济条件差,自愿放弃放射治疗、化学治疗等预防肿瘤复发的治疗。

2 结果

本组21例患者术后皮瓣和皮片均完全成活,未出现血管危象等。随访6个月~9年,头部术区除秃发外,外形可。头部供瓣区和植皮区无明显畸形,脑组织无膨隆外疝,均未出现肿瘤局部复发或远位转移。大腿供瓣区和取皮区外形可,肌力正常,下肢活动正常。

例1 男,71岁,顶枕部肿块赘生生长5年后,肿块破溃、流脓、恶臭,于当地医院行局部换药处理。因破溃不愈1年,影响卧位休息来笔者单位就诊。入院检查见顶枕部偏左侧面积约16 cm×13 cm肿块,其表面多处破溃、流脓、有恶臭的分泌物,左耳前、后及颈后部发际线内淋巴结肿大。头颅CT检查提示肿块基底颅骨外板破坏,B超检查提示左耳前、后及颈后部淋巴结肿大,无肝、肺等远位脏器转移。入院当天取少量肿瘤病灶中央区组织行病理活检,结果提示头部腺样基底细胞癌。因患者高龄,对显微外科手术耐受差,于入院后4 d在全身麻醉及头部止血带下手术,根治性切除肿瘤及距肿瘤边缘3 cm范围内的头皮组织。术中见颅骨虫蚀样破坏,凿除肿瘤侵犯的颅骨外板,行左耳前、后及颈后部肿大淋巴结清扫。术中同前行冰冻病理检查。病灶清除后创面面积19 cm×16 cm,设计分别以右耳后动脉、右枕动脉为血供的2个头皮轴型血管网皮瓣修复,皮瓣面积分别为19 cm×10 cm、18 cm×7 cm,供瓣区取背部中厚皮片修复。2个皮瓣下各放置1根引流管,引流3 d后拔除。术后10 d,皮瓣和皮片完全成活,创面完全愈合。患者术后因经济条件差,放弃放射治疗等预防肿瘤复发的治疗,于术后15 d出院。术后1个月复查,皮瓣及皮片存活良好。见图1。术后随访6年,肿瘤无局部复发或远位转移,除头顶部植皮区秃发外,头部供瓣区和取皮区无明显畸形,头部外形恢复良好。

图1
2个头皮轴型血管网皮瓣修复例1患者顶枕部腺样基底细胞癌根治性切除后缺损。1A.术前顶枕部偏左侧腺样基底细胞癌表面多处破溃、流脓;1B.术中根治性切除肿瘤及距肿瘤边缘3 cm范围内的头皮组织;1C.术中凿除病变颅骨外板后创面;1D.术后1个月,头部术区后面观
图1
2个头皮轴型血管网皮瓣修复例1患者顶枕部腺样基底细胞癌根治性切除后缺损。1A.术前顶枕部偏左侧腺样基底细胞癌表面多处破溃、流脓;1B.术中根治性切除肿瘤及距肿瘤边缘3 cm范围内的头皮组织;1C.术中凿除病变颅骨外板后创面;1D.术后1个月,头部术区后面观

例2 女,32岁,5岁时头部被火焰深度烧伤,创面愈合后形成瘢痕。因瘢痕秃发处破溃,于外院就诊,诊断为头顶右侧鳞状细胞癌,移植中厚皮片修复肿瘤切除后缺损。术后1年,术区鳞状细胞癌复发,破溃不愈,来笔者单位就诊。入院检查见头顶右侧面积为12 cm×10 cm的肿块,呈菜花状,破溃、流脓,肿块周围大面积贴骨瘢痕秃发,右耳后及颈后右侧淋巴结肿大。头颅CT检查提示肿块基底中央区颅骨全层破坏,B超检查提示右耳后及颈后右侧淋巴结肿大,头皮肿瘤病灶中央区组织病理活检提示头部高分化鳞状细胞癌。用多普勒超声血流探测仪探查右旋股外侧动脉降支皮穿支位置并标记。入院后3 d,于全身麻醉及头部止血带下手术,根治性切除肿瘤及距肿瘤边缘4 cm范围内头皮组织,凿除颅骨全层,切除局部硬脑膜,行右耳后、颈后右侧淋巴结清扫。术中同前行冰冻病理检查,首次冰冻病理检查结果均为阴性。病灶清除后创面面积17 cm×14 cm,同期游离移植带阔筋膜的右股前外侧穿支皮瓣修复创面,阔筋膜面积为9 cm×7 cm,皮瓣面积为18 cm×15 cm。阔筋膜与硬脑膜缺损缘四周缝合,供瓣区取右侧大腿前内侧中厚皮片修复。皮瓣下放置2根引流管引流3 d。术后14 d,皮瓣和片完全成活,创面完全愈合。见图2。患者术后因经济条件差,自愿放弃放疗,于术后20 d出院。术后随访8年,肿瘤无局部复发或远位转移,头部移植皮瓣无臃肿,右大腿供瓣区和取皮区外形可,肌力正常,右下肢活动无影响。

图2
带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复例2患者头顶右侧鳞状细胞癌根治性切除术后缺损。2A、2B.分别为术前右顶部鳞状细胞癌后面观及右侧面观;2C.术中切取带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣;2D.术后14 d,头部术区皮瓣完全成活
图2
带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复例2患者头顶右侧鳞状细胞癌根治性切除术后缺损。2A、2B.分别为术前右顶部鳞状细胞癌后面观及右侧面观;2C.术中切取带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣;2D.术后14 d,头部术区皮瓣完全成活

例3 女,45岁,曾因顶枕部头皮肿块,在多家医院先后3次手术切除肿块,第3次术后肿块在短期内复发,入笔者单位进行治疗。入院检查示顶枕部头皮内8 cm×7 cm范围不规则隆突肿物,质地硬,无活动度;头皮有多处外院手术切口愈合后形成的瘢痕。头颅CT检查提示颅骨全层破坏,B超检查提示无淋巴结转移,入院病理活检提示头部隆突性皮肤纤维肉瘤。用多普勒超声血流探测仪探查右旋股外侧动脉降支皮穿支位置并标记。入院后4 d,于全身麻醉及头部止血带下手术,根治性切除肿瘤及距肿瘤边缘5 cm范围内头皮组织,凿除肿瘤侵犯的颅骨全层。术中首次冰冻病理检查结果均为阴性。根治性切除肿瘤后,创面面积为13 cm×13 cm,同期于右股前外侧切取带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复,阔筋膜面积为10 cm×10 cm,皮瓣面积为15 cm×15 cm。阔筋膜与硬脑膜缺损缘四周缝合,右旋股外侧动静脉分别与右颞浅动静脉显微吻合。供瓣区取右大腿前内侧中厚皮片修复。皮瓣下放置2根引流管引流3 d。术后10 d,皮瓣和皮片完全成活,创面愈合。患者术后因经济条件差,未行放射治疗、化学治疗等,于术后15 d出院。术后随访7年,头部术区秃发,肿瘤无局部复发或远位转移,皮瓣无臃肿,脑组织无膨隆外疝;右大腿供瓣区和取皮区外形可,大腿肌力和右下肢活动正常。见图3

图3
带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复例3患者顶枕部隆突性皮肤纤维肉瘤切除后缺损。3A.术前顶枕部隆突性皮肤纤维肉瘤范围;3B.术中根治性切除肿瘤,去除颅骨及局部硬脑膜;3C.术中切取带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣;3D.术中皮瓣覆盖创面后即刻;3E.术后随访7年,头部术区秃发,脑组织无外疝
图3
带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复例3患者顶枕部隆突性皮肤纤维肉瘤切除后缺损。3A.术前顶枕部隆突性皮肤纤维肉瘤范围;3B.术中根治性切除肿瘤,去除颅骨及局部硬脑膜;3C.术中切取带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣;3D.术中皮瓣覆盖创面后即刻;3E.术后随访7年,头部术区秃发,脑组织无外疝
3 讨论

头皮位于人体表面,由于长期机械性刺激,日光紫外线照射,烧伤后瘢痕等因素[4,5],其破溃感染后可能长期不愈,并易转化成头皮肿瘤。头皮恶性肿瘤患者多见于农村等经济条件较差的地区,常因延误了诊断和治疗的最佳时机,肿瘤呈侵袭性生长,破坏颅骨、硬脑膜等组织。另外,当肿瘤转移至远位淋巴结和器官时,采用局部姑息手术切除并结合放射治疗、化学治疗等,患者生存质量仍会受到影响。

头皮恶性肿瘤以鳞状细胞癌、基底细胞癌和隆突性皮肤纤维肉瘤[6]3种病理类型多见。鳞状细胞癌常呈菜花状,发展较快,破坏性大,易破溃、感染并转移到局部淋巴结,甚至侵犯肝、肺等重要器官。基底细胞癌发展慢,很少发生转移,但可破坏肿瘤部位的深部组织。头皮隆突性纤维肉瘤,常呈结节状,极少破溃,常侵犯颅骨等深部组织,远位转移率较低,但局部复发率较高。本组21例患者均有颅骨、硬脑膜破坏,其中18例患者因病程长,有局部破溃、感染情况,3例患者转移至前哨淋巴结。手术根治性切除是治疗头皮恶性肿瘤最主要的方法。为实现肿瘤局部根治,预防术后复发,术中应扩大肿瘤清除范围和深度,切除鳞状细胞癌、基底细胞癌及距肿瘤边缘3 cm以上范围内的组织,隆突性皮肤纤维肉瘤及距肿瘤边缘5 cm或5 cm以上范围内的头皮组织。若头皮肿瘤由瘢痕演变而来,则彻底清除瘢痕。结合术前头颅CT检查和术中颅骨虫蚀样破坏或缺损征,行颅骨凿除,视硬脑膜侵犯情况将局部硬脑膜和部分浅表脑组织切除,并行区域淋巴结清扫。阴性外科边界是预防肿瘤术后局部复发和远位转移的关键,因此本组患者术中均将切除的组织及淋巴结送快速冰冻病理检查,直到冰冻病理结果全为阴性后再行下一步手术治疗,以达到肿瘤的局部根治。出院后随访6个月~9年,所有患者均未出现肿瘤局部复发或远位转移,表明本组21例患者行肿瘤根治性切除效果较佳。

头皮恶性肿瘤若延误了早期有效诊断和最佳治疗时机,当肿瘤面积超过5 cm×5 cm,且侵犯至颅骨并有淋巴结转移时,肿瘤根治性切除后创面直接缝合或植皮修复困难。本组21例患者就诊时,肿瘤面积均超过了8 cm×7 cm,且术前头颅CT检查提示颅骨有破坏,其中16例患者单侧耳前、后和颈部淋巴结不同程度的肿大,肿瘤根治切除后创面直接缝合或移植皮片修复困难。因此,移植皮瓣修复。本组3例高龄患者合并症多,不能耐受显微外科手术,选择正常头皮轴型血管网皮瓣修复,其余18例患者游离移植带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复。阔筋膜具有良好的抗张强度[3,7],来源丰富,可切取量大,显微游离移植时血运有保证,且自体组织无排异反应。当颅骨和硬脑膜缺损小于10 cm×10 cm时,可替代钛网材料[8]修补,预防脑组织膨隆外疝。本组所有患者皮瓣和皮片均成活,头部供瓣区和植皮区无明显畸形,除头部术区秃发外,外形可,脑组织无膨隆外疝,大腿供瓣区外形可,下肢活动正常。因此,头皮轴型血管网皮瓣或带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复头皮恶性肿瘤患者根治性切除术后缺损,效果较佳,且减少了手术次数及采用钛网材料修复颅骨、硬脑膜缺损等的费用。

研究表明,鳞状细胞癌和基底细胞癌对放射治疗敏感,对化学治疗不敏感,化学治疗仅用于术后的辅助治疗或晚期治疗。近年文献报道,保守治疗方法盐酸氨酮戊酸外用散光动力疗法治疗基底细胞癌、鳞状细胞癌总有效率仅为80.0%[9],并不能彻底治愈肿瘤。隆突性皮肤纤维肉瘤手术后辅助放射治疗可以降低局部复发的风险,靶向药物如伊马替尼用于治疗不可切除或转移、复发的患者[10]。本组21例患者皆因经济条件差,自愿放弃术后放射治疗、化学治疗,且术后均未应用靶向药物等预防肿瘤复发、转移,而随访6个月~9年,所有患者均未出现肿瘤局部复发或远位转移。故首选根治性切除术治疗头皮恶性肿瘤,可避免放射治疗、化学治疗及其他辅助治疗的局限。

本术式注意事项:(1)术前肿瘤病灶中央区病理活检、头颅CT和B超检查必不可少,以充分了解肿瘤病理类型、侵犯范围和深度、淋巴结可疑转移,明确术中肿瘤根治切除范围和深度及使淋巴结清扫有方向性。(2)术中切除头皮肿瘤切缘组织、颅骨、硬脑膜切缘及基底组织、前哨淋巴结,并送快速冰冻病理检查,直至所有检查结果均为阴性。虽延长了手术时间,但对于确保肿瘤根治,预防术后肿瘤复发或远位转移意义重大。(3)高龄患者选择头皮轴型血管网皮瓣修复颅骨外露或缺损创面时,应将皮瓣设计成以颞浅动脉、耳后动脉或枕动脉等单一动脉为血供的多个头皮轴型血管网皮瓣,以避免皮瓣旋转过程中蒂部堆积形成"猫耳朵"。移植带阔筋膜股前外侧穿支皮瓣修复缺损,尽量切取不带股外侧肌的旋股外侧动脉穿支筋膜组织瓣,并保护支配股外侧肌的神经于原位,避免术后影响大腿肌力,减少皮瓣臃肿、畸形等。当肿瘤靠近颞部,肿瘤根治性切除后可吻合的颞浅静脉只有1支时,可将旋股外侧的1支静脉与同侧面静脉桥接吻合,预防术后皮瓣静脉危象。(4)患者术后麻醉完全苏醒后,保持半卧位,有利于皮瓣静脉回流,同时预防患者因制动和平卧位引起枕部皮瓣区压疮形成。

本术式不足之处:(1)本组患者出院后随访6个月~9年,无肿瘤局部复发及远位转移,可能与个别患者未随访至5年以上有关。(2)本组患者经手术治疗后头部术区秃发面积大,未再行秃发修复手术,影响美容效果。

综上所述,根治性切除头皮恶性肿瘤,并行区域淋巴结清扫,术中肿瘤切取组织及淋巴结冰冻病理检查结果全为阴性后,肿瘤切除创面同期采用头皮轴型血管网皮瓣或带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复,减少了肿瘤局部复发或远位转移,达到了头皮恶性肿瘤治疗的预期效果。

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关键词
主题词
头皮
肿瘤
外科皮瓣
显微外科手术