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游离背阔肌肌皮瓣修复电烧伤后头部巨大缺损六例
中华烧伤杂志, 2017,33(08): 504-506. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.010
摘要
引用本文: 程宏宇, 王光军, 王晶, 等.  游离背阔肌肌皮瓣修复电烧伤后头部巨大缺损六例 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 8 ): 504-506. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.08.010
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头部高压电烧伤往往伴有大面积头皮全层坏死和颅骨外露,甚至伴有颅骨部分坏死,给修复带来困难。传统的颅骨钻孔肉芽创面植皮术及局部皮瓣转移修复,效果欠佳。2010年1月—2015年12月,笔者单位采用游离背阔肌肌皮瓣修复6例高压电烧伤患者头部巨大缺损创面,效果良好,现介绍如下。

1 临床资料

本组患者均为男性,年龄18~32岁,均为接触高压电(电压10~300 kV)致头部及全身多处深度烧伤,烧伤总面积为10%~35%TBSA,深度为深Ⅱ~Ⅳ度。肢体及躯干合并伤情况为:3例患者双下肢及躯干Ⅲ度烧伤,2例患者单侧上下肢Ⅲ度烧伤,1例患者腕部Ⅲ度烧伤。头部致伤情况如下:6例患者头部均为电烧伤入口;致伤部位为单纯枕部1例、枕顶部5例;深度为Ⅲ~Ⅳ度,均合并头皮缺损及颅骨外露。头部原始创面面积12 cm×10 cm~18 cm×16 cm,颅骨外露面积8 cm×6 cm~15 cm×12 cm。入院时间为伤后3 h~1周。

2 治疗方法

前期处理。对合并有躯干或四肢深度烧伤特别是有四肢深度烧伤患者,入院后立即予以积极抗休克、抗感染、碱化尿液、利尿等措施改善全身情况,待病情稍稳定后,行切削痂植皮及转移皮瓣早期修复躯干和四肢创面,头部创面予以保痂,后期修复。颅骨外露坏死者暂行异种生物敷料覆盖。

头部创面处理。头部创面行肌皮瓣修复术时间为伤后20~35 d。术前先行血管造影,了解两侧胸背动静脉、颞浅动静脉受损情况。对头部创面行切痂,彻底切除变性坏死软组织,使创面周围有足够血供丰富的创面可与游离皮瓣周边瓦合,保留变性颅骨。清创后创面面积12 cm×10 cm~20 cm×18 cm。分离创面就近一侧颞浅动脉和静脉,以备吻合。

游离背阔肌肌皮瓣修复创面。术前将腋窝下方2.5 cm与背阔肌前缘后方2.0 cm垂直线交点设计为胸背动静脉体表投影,将此点与骶髂关节上缘连成的弧线作为肌皮瓣的纵轴,在纵轴两侧设计肌皮瓣,面积为13 cm×11 cm~21 cm×19 cm。患者全身麻醉后取侧卧位,在背阔肌前缘做长6 cm切口,暴露背阔肌前缘,将示指深入背阔肌下方探查胸背动脉,全层切开肌皮瓣设计线前缘,在胸壁肌肉表面掀起背阔肌,沿设计线切取肌皮瓣。解剖胸背动静脉血管蒂,于大圆肌处结扎血管蒂,使移植的肌皮瓣有足够的长度。将游离背阔肌肌皮瓣的胸背动静脉与左侧颞浅动静脉吻合,修复头部创面,供瓣区取左大腿中厚皮片覆盖封闭。肌皮瓣下放置引流管行负压引流。

术后处理。肌皮瓣移植术后常规给予敏感抗生素预防感染,观察引流量和引流液颜色及皮瓣血运,术后3~5 d拔除引流管,如果出现血管危象及时处理。常规给予罂粟碱30 mg,每6小时1次肌内注射抗血管痉挛;低分子右旋糖酐每次500 mL,每天1次静脉滴注抗凝,治疗4~6 d。术后12~15 d拆线。术后定期复查CT。

3 结果

本组6例患者术后肌皮瓣基本成活;1例患者肌皮瓣移植术后1周肌皮瓣下出现感染,引流出脓性分泌物,经冲洗换药引流后愈合;1例患者创面愈合后2个月头部坏死颅骨溶解、分离,肌皮瓣外形明显改变,取出死骨,6个月后肌皮瓣下植入钛网,最终肌皮瓣外形良好。随访1~3年,肌皮瓣外形良好,患者满意。

例1 男,22岁,高处作业时不慎接触10 kV高压电,从8 m高处坠落。头部、颜面、躯干及双下肢烧伤总面积约11%TBSA,深度为Ⅲ度,头部原始创面面积16 cm×14 cm,颅骨外露面积13 cm×11 cm,电流出口位于双下肢,散在创面都为Ⅲ度。多次清创植皮手术封闭肢体及躯干创面。伤后1个月,于全身麻醉下行枕部坏死皮肤及肌肉清创,清创后创面面积17 cm×15 cm,颅骨外露面积13 cm×11 cm。术中切取左侧游离背阔肌肌皮瓣20 cm×18 cm,修复头部创面,胸背动静脉与左侧颞浅动静脉吻合,肌皮瓣下放置引流管,引流3 d后拔除。供瓣区移植左大腿中厚皮片,外覆盖VSD材料。术后半个月,皮片、肌皮瓣存活良好,外形较佳,患者满意。见图1。电话随访1年未见明显异常。

图1
游离背阔肌肌皮瓣修复例1患者高压电烧伤后头部巨大缺损创面。1A.术前枕部烧伤后颅骨外露;1B.术中创面清创及背阔肌肌皮瓣设计;1C.切取的游离背阔肌肌皮瓣;1D.背阔肌肌皮瓣移植于头部;1E.供瓣区植皮+VSD覆盖;1F、1G.分别为术后半个月,头部正位和侧位,肌皮瓣外形良好
图1
游离背阔肌肌皮瓣修复例1患者高压电烧伤后头部巨大缺损创面。1A.术前枕部烧伤后颅骨外露;1B.术中创面清创及背阔肌肌皮瓣设计;1C.切取的游离背阔肌肌皮瓣;1D.背阔肌肌皮瓣移植于头部;1E.供瓣区植皮+VSD覆盖;1F、1G.分别为术后半个月,头部正位和侧位,肌皮瓣外形良好

例2 男,26岁,因10 kV高压电烧伤3 h入院。患者枕部、会阴、双侧大腿烧伤总面积约12%TBSA,深度为Ⅲ度,头部原始创面面积13 cm×10 cm,颅骨外露面积10 cm×7 cm,创面不规则。切痂植皮修复下肢及会阴部创面。术后25 d,在全身麻醉下行头部创面清创,清创后头部创面面积15 cm×10 cm,颅骨外露面积10 cm×7 cm,术中切取右侧游离背阔肌肌皮瓣17 cm×13 cm,修复头部创面,胸背动静脉与头部左侧颞浅动静脉吻合,肌皮瓣下放置引流管,引流3 d后拔除。供瓣区取左大腿中厚皮片覆盖。术后1周肌皮瓣下出现感染,换药1个月后愈合。术后1个月皮片、肌皮瓣存活良好。见图2。电话随访2年,效果较佳,患者满意。

图2
游离背阔肌肌皮瓣修复例2患者高压电烧伤后头部巨大缺损创面。2A.术前头后枕部颅骨外露;2B.术中创面清创后;2C.术中切取右侧背阔肌肌皮瓣;2D.将背阔肌肌皮瓣移植于头部;2E、2F.分别为术后1个月,头部正位和侧位,肌皮瓣外形良好
图2
游离背阔肌肌皮瓣修复例2患者高压电烧伤后头部巨大缺损创面。2A.术前头后枕部颅骨外露;2B.术中创面清创后;2C.术中切取右侧背阔肌肌皮瓣;2D.将背阔肌肌皮瓣移植于头部;2E、2F.分别为术后1个月,头部正位和侧位,肌皮瓣外形良好
4 讨论

对于高压电致头部及全身多处深度烧伤患者的治疗,首选抢救生命,抗休克、保护脏器功能,病情平稳后再修复躯干及四肢创面。考虑到头部创面修复的复杂性,以及体位要求(术中、术后需侧卧或者俯卧),往往将其放到最后修复。

头部小面积电烧伤创面,大部分可以通过植皮、局部皮瓣转移、邻近头皮扩张后修复。本组患者头部缺损创面较大,传统方法治疗行Ⅰ期颅骨钻孔培养肉芽组织,Ⅱ期植皮修复,往往住院时间长、费用高,易造成骨髓炎等,且外形修复效果欠佳[1]。对于该类患者,徐家钦等[2]认为,应用游离股前外侧皮瓣修复效果好,切取面积大,同时可携带阔筋膜,可以修补硬脑膜。笔者采用游离背阔肌肌皮瓣修复头部创面,效果较好。

该组患者头部电烧伤原始创面颅骨外露,呈白色或者灰白色,颅骨外板坏死。为了保留颅骨的支撑作用,同时防止颅内感染,术中予以保留颅骨,去除颅骨表面的坏死筋膜,用磨钻将外板磨成粗糙面,最后采用背阔肌肌皮瓣覆盖。6例患者中4例创面愈合好,外形较佳。1例患者肌皮瓣下感染,考虑为创面清创后保留周边间生态组织溶解分离所致。1例患者2个月后出现坏死颅骨溶解,肌皮瓣下积液为淡青色,培养无细菌生长;头颅三维CT显示坏死颅骨溶解较多,与正常颅骨组织分离明显,最宽间隙达1 cm。予以手术取出坏死颅骨,术后切口愈合。术后6个月再次手术植入钛网,皮瓣外形恢复好。笔者认为,早期一次性手术采用肌皮瓣覆盖创面,或者早期坏死颅骨清创后打孔,再用肌皮瓣覆盖创面,可能会减少坏死颅骨溶解。

本术式的优点如下。(1)血管解剖恒定,便于切取、向上追踪,可以切取相对较长的血管蒂供吻合。(2)背阔肌肌皮瓣面积大[3],切取范围可达35 cm×15 cm,便于修复缺损较大的头部创面。(3)肌皮瓣下方带有背阔肌,吻合血管后肌肉血供丰富,增强局部抗感染能力。(4)背阔肌肌皮瓣切取组织量较大,对于这种头皮缺损较大且坏死组织达颅骨的患者,术后外形比较饱满。本术式不足是术后供区需植皮,缺损和瘢痕较大;受区头皮无毛发生长。

本术式注意事项如下。(1)术前可以进行血管造影明确胸背动静脉是否被破坏,并观察其走向,同时了解头部两侧颞浅动静脉受损情况,决定哪侧为受区。因电烧伤患者创面附近的血管内膜常有损伤,容易发生血栓,而伤后20 d间生态组织容易分离清楚,术中易鉴别损伤的血管,所以笔者选择在伤后20~35 d行游离肌皮瓣移植。一般选取破坏较少、吻合方便的一侧,如果血管损伤较多,肌皮瓣血管蒂较短,可以考虑取大隐静脉桥接。(2)术中切取肌皮瓣后为了防止蒂部臃肿,解剖出胸背动静脉后,可去除蒂部部分肌肉及皮肤等软组织,一方面便于吻合血管,另一方面便于封闭隧道,减少蒂部血管受压。(3)术后注意患者体位,防止血管蒂部受压。(4)术后一般要行抗感染治疗,根据术前创面细菌培养、药物敏感试验结果选用敏感抗生素。如果术后出现皮瓣感染,应加强局部换药,低位负压引流,使脓液能充分流出,必要时进行冲洗。如果创面长期不愈合,则从皮瓣远端做切口去除死骨。(5)术后定期复查CT,观察坏死颅骨情况,如果颅骨吸收严重,不能起到支撑保护脑组织作用,也应再次手术取出死骨,6个月后再考虑局部植入钛网。

参考文献
[1]
徐家钦邱勋永潘云川. 应用游离穿支皮瓣修复头部电烧伤创面六例[J].中华显微外科杂志201437(3):282-284. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2014.03.026.
[2]
徐家钦邱勋永潘云川游离股前外侧穿支皮瓣修复头部电烧伤创面[J].海南医学201425(17):2597-2598. DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1015
[3]
李晓亮夏成德狄海萍. 游离背阔肌皮瓣修复头部放射性溃疡一例[J/CD]. 中华损伤与修复杂志:电子版2014, 9(2): 223-225. DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2014.02.029.
 
 
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